II. Педиатрический этап профилактического осмотра детей от 3-х до 17 лет

 II. Педиатрический этап профилактического осмотра детей от 3-х до 17 лет

Осмотр педиатра

№ п/п

Вид деятельности

Затрата времени на обследование 1 ребенка

Необходимые обследования

Дополнительные обследования по показаниям

1. Сбор анамнеза 1 мин. Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Анализ кала на яйца глистов (аскаридоз, энтеробиоз, простейшие). Антропометрия, измерения АД, частоты пульса, дыхания. Копрологический анализ кала, анализ кала на дисбактериоз. Анализ слизи из зева и носа. Анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому, по Зимницкому и др.
2. Осмотр кожных покровов и волосистой части головы 30 сек.    
3. Осмотр видимых слизистых оболочек: конъюнктивы глаз, полости рта, зева 30 сек.    
4. Осмотр и пальпация области щитовидной железы 30 сек.    
5. Пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстных, паховых, подмышечных 30 сек.    
6. Исследование органов кровообращения (осмотр, перкуссия, аускультация сердца) 2 мин.    
7. Исследование органов дыхания (перкуссия и аускультация легких) 2 мин.    
8. Исследование органов пищеварения (пальпация органов брюшной полости, области правого подреберья, печени, эпигастральной области, селезенки, правой и левой подвздошной областей, надлобковой области) 2 мин.    
9. Осмотр половых органов - внешний осмотр 30 сек.    
10. Осмотр грудных желез у девочек 30 сек.    
11. Оформление первичной медицинской документации по данным осмотра 5 мин.    
  Итого: 15 мин.    

Осмотр ротовой полости и зева следует проводить при помощи шпателя и с произнесением ребенком гласной «А». Обращается внимание на состояние зубов, прикус, высоту стояния твердого неба, величину и вид небных миндалин.

Различают 3 степени гипертрофии миндалин:

I степень - миндалины заполняют латеральную треть пространства между небными дужками и маленьким язычком (норма)

II степень - миндалины заполняют 2/3 этого пространства

III степень - миндалины соприкасаются между собой.

При осмотре необходимо пальпировать подчелюстные, передние и задние шейные, заушные лимфоузлы. Обращается также внимание на голосовую функцию - звучность голоса. Осматриваются слуховые проходы (наличие выделений).

Исследование органов кровообращения начинают с определения частоты сокращений, наполнения пульса, ритма, напряжения. Перкуссией и пальпацией определяются границы сердца, верхушечный и сердечный толчок. При аускультации отмечают звучность и чистоту тонов. В случаях выявления

сердечных шумов проводят исследования в различных положениях (стоя, лежа) и функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой.

Устанавливают характер шумов, локализацию оптимальной слышимости.

Оценка результатов ортостатической пробы: учащение пульса за 1 минуту менее 16 - хороший результат, от 16 до 20 - средний, более 20 - ниже среднего результат.

Оценка результатов пробы с 20 приседаниями за 30 секунд: время восстановления пульса к исходному уровню: менее 3-х минут - хороший результат, от 3-х до 4-х минут - средний, более 4-х минут - ниже среднего результат.

В процессе исследования органов пищеварения выясняют состояние аппетита, характер стула, наличие и характер болей в животе, связь их с приемом пищи (до или после еды) и наличием диспептических явлений (тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги).

Осмотр начинают с полости рта: отмечают состояние слизистых, обложенность языка, десен, верхнего неба, зубов. Выявляются симптомы хронической интоксикации (бледность кожных покровов, орбитальные тени).

Пальпаторно определяют состояние (напряжение) мышц живота, наличие и локализацию болевых точек (эпигастральная и пилородуоденальной областей, точка желчного пузыря в правом подреберье, левое подреберье, область сигмы).

Устанавливают размеры печени и селезенки, их консистенцию, чувствительность, симптомы раздражения желчного пузыря (Ортнера, Мюсси, Менделя) для сравнения проверяются с обеих сторон.

При оценке состояния мочевыделительной системы выявляют наличие в анамнезе частых простудных заболеваний и ангин, бессимптомных повышений температуры, отягощенной наследственности по почечной патологии, в том числе при беременности у матери.

Уточняют жалобы на частые и болезненные мочеиспускания, задержки и недержание мочи, боли в животе и пояснице.

При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (бледность), отеки, повышение АД, наличие вагинитов у девочек, положительный симптом Пастернацкого, изменения в анализах мочи.

При осмотре девочек 5-10 классов особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, жалобам. Наличие отклонений или нарушений в темпах полового развития, менструальной функции, состоянии половых органов требуют направления в гинекологический кабинет для детей и подростков.

Дополнительная информация

При осмотре необходимо учитывать информацию, содержащуюся в анкетном скрининг-тесте, данные лабораторных исследований крови, мочи, кала, показатели АД. При отсутствии в бригаде гинеколога и эндокринолога оценку полового развития дает педиатр.

При осмотре обращают внимание на внешний вид, телосложение, конституцию, питание, выражение лица, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

При изучении состояния кожи обращается внимание на наличие в анамнезе экссудативного диатеза, кожных реакций на прививки и лекарства, нарушений пигментного обмена, а также на наследственную отягощенность по кожным, обменным и эндокринным заболеваниям.

При осмотре обращается внимание на патологические изменения кожных покровов, волос, ногтей. Описывается локализация, характер и размеры сыпи или других изменений, их связь с приемом пищи или лекарств, состояние лимфатических узлов.

При оценке состояния дыхательной системы выявляют наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, аллергий, коклюша.

Уточняют жалобы на кашель, одышку, изменение голоса. При объективном обследовании определяют состояние верхних дыхательных путей (носа, гортани), характер перкуторного звука над легкими, состояние дыхания и наличие хрипов в легких при аускультации.

Проверить дыхательную функцию носа можно с помощью небольшого кусочка ваты, поднесенного сначала к одной, затем к другой ноздре ребенка. При свободном носовом дыхании ватка быстро отклоняется в сторону (наиболее частой причиной затрудненного носового дыхания у детей является ринит, аденоидные вегетации, искривление носовой перегородки).

При исследовании состояния эндокринной системы обращают внимание на внешний вид исследуемого (пропорциональность телосложения, длина и масса тела, состояние подкожно-жирового слоя), отмечают степень развития вторичных половых признаков: Ах - оволосение в подмышечных впадинах, Р - развитие волос на лобке, Ма - развитие грудных желез, Ме - возраст появления менструаций.

1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: Р0 - отсутствие волос; Р1 - единичные короткие волосы; Р2 - волосы в центре лобка, густые, длинные; Р3 - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные ; Р4 - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверх по белой линии живота (мужской тип оволосения).

2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах; Ах0 - отсутствие волос; Ах1 - единичные волосы; Ах2 - волосы в центре впадины, хорошо выражены; Ах3 - волосы по всей подмышечной области, густые.

3. Стадии развития грудных желез: Ма - детская стадия; Ма1 - сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются; Ма2 - околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются; Ма3 - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы поднимаются на большом участке; Ма4 - женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине.

Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов. Например, Ах1Р2 у мальчиков или Ма1Ах1Р2 у девочек и т.д. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в таблице. С 11-летнего возраста у девочек к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+, Ме-) регул.

Основные показания для направления педиатром ребенка на консультацию к врачу-специалисту

№ п/п

Врач-специалист

Основные показания

1. Эндокринолог

1. Наличие сведений об эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение и др.) у ближайших родственников.

2. Жалобы на повышенную жажду, диурез, сухость во рту, значительную потерю в весе при нормальном или даже повышенном аппетите, чрезмерную раздражительность, беспокойство.

3. Наличие клинических проявлений различных эндокринных расстройств: гиперпигментация на коже, слизистой оболочке рта, конъюнктиве глаз; гипертрихоз, гирсутизм, наличие полос растяжения, экзофтальм, избыточная масса тела (более, чем на 16%), истощение, крипторхизм, высокое артериальное давление, наличие сахара в моче.

2. Гинеколог

1. Наличие в анамнезе сведений об отставании в физическом и половом развитии, высоком инфекционном индексе, отсутствии менструаций после 13 лет, появлении вторичных половых признаков до 9 лет.

2. Жалобы на боли в животе, соматически не обусловленные, на болезненные, нерегулярные, длительные (более 8 дней), обильные менструации, гнойные выделения из половых путей, зуд в области половых органов.

3. Наличие отставания в развитии вторичных половых признаков, патологическое оволосение; опухоли в животе; лейкоцитурия.

3. Невропатолог и психиатр

1. Наличие в анамнезе травм черепа, в том числе и родовых, инфекционных заболеваний нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты), судорожных синдромов при заболеваниях, обморочных состояний, ночного недержания мочи.

2. Жалобы на стойкие головные боли у соматически здорового школьника, головокружение, тошноты, рвота, обморочные состояния, нарушения формулы сна, снохождение, сноговорение, бессоница, раздражительность, плаксивость, беспокойство, рассеянность, снижение памяти.

3. Наличие клинических проявлений психонервных расстройств: асимметрия лица, параличи, парезы конечностей, миотонии, мышечные атрофии, признаки болезни Дауна, расстройства вегетативной нервной системы (лабильность пульса, акроцианоз, гипергидроз), нарушения артериального давления, насильственные движения, умственная отсталость, неправильные формы поведения (психопатоподобные, выраженная двигательная расторможенность).

4. Отоларинголог

1. Наличие в анамнезе частых острых респираторных заболеваний, ангин, отитов, носовых кровотечений.

2. Жалобы на снижение слуха, затрудненное носовое дыхание, упорные головные боли в лобной части, головокружения, повышенную возбудимость вестибулярного анализатора («укачивание» в транспорте).

3. Наличие снижения остроты слуха, гипертрофии небных миндалин, увеличения и болезненности подчелюстных и шейных лимфоузлов, аденоидного типа выражение лица, гнойные выделения из носа и уха.

5. Хирург

1. Наличие в анамнезе локальных болей в позвоночнике, в коленном, тазобедренном суставах (туберкулезный гонит, коксит), выпадение прямой кишки.

2. Жалобы на часто повторяющиеся приступы острых болей в животе, постоянные запоры, примеси свежей крови в кале, затрудненное мочеиспускание с резями, быстрая утомляемость нижних конечностей в сочетании с непереносимостью физических нагрузок.

3. Наличие диспропорции телосложения (резко развита верхняя половина туловища), венозного рисунка живота, варикозного расширения вен нижних конечностей, расширения пупочного, паховых колец, грыжевых выпячиваний в области белой линии живота, крипторхизма.

6. Ортопед

1. Наличие в анамнезе переломов костей с нарушением функции, повторных переломов, остаточных явлений перенесенного полиомиелита, родовой травмы.

2. Жалобы на упорные боли в конечностях, суставах, позвоночнике.

3. Наличие при объективном исследовании деформаций конечностей, грудной клетки, позвоночника, нарушений осанки, плоскостопия (площадь опоры более трети поверхности подошвы), нарушения функции крупных и мелких суставов.

7. Кардиоревматолог

1. Наличие в анамнезе частых ангин, высокого инфекционного индекса, функциональных изменений в сердце, подозрения о врожденных пороках, ревматизме. Наследственная отягощенность по гипертонии, ишемической болезни сердца, заболеваниям суставов.

2. Жалобы на боли в области сердца, суставов, изменения конфигурации суставов, одышку, быструю утомляемость при незначительной физической нагрузке, сердцебиение.

3. Наличие клинических проявлений кардиопатий, глухость сердечных тонов, аритмия, тахи- и брадикардия, различные шумы, артериальная гипер- и гипотония.

8. Гастроэнтеролог

1. Наличие в анамнезе сведений о патологии беременности и родов, смешанном или искусственном вскармливании; наличии отклонений со стороны пищеварительной системы в раннем возрасте. Наследственная отягощенность по гастроэнтерологической патологии.

2. Жалобы на повторяющиеся боли в животе и диспепсические явления; нарушения аппетита и стула;

3. Наличие болезненности при пальпации основных областей живота (эпигастральной, пилородуоденальной, правого подреберья и др.), симптомов раздражения желчного пузыря.

9. Нефролог

1. Наличие в анамнезе частых респираторных заболеваний и ангин; бессимптомных повышений температуры. Наличие почечной патологии у родственников, в том числе у матери при беременности.

2. Жалобы на частые и болезненные мочеиспускания, задержки и недержания мочи; боли в животе и пояснице.

3. Наличие при объективном исследовании вагинитов (у девочек), повышенного АД, отеков, положительных симптомов Пастернацкого, изменений в анализах мочи.

10. Офтальмолог

1. Наличие в анамнезе заболеваний поджелудочной железы, почек, ревматизма, болезней крови, менингита, энцефалита, арахноидита, черепно-мозговой травмы. Глубокая недоношенность (вес при рождении 900-1500 г). Наследственная отягощенность по заболеваниям органа зрения: миопия, астигматизм, гиперметропия и др.

2. Жалобы на плохое зрение вдаль, прищуривание, зрительную утомляемость при работе вблизи, ухудшение зрения в сумерках, светобоязнь, боли в глазах, слезотечение.

3. Наличие при внешнем осмотре изменений со стороны век (колобома, опущение верхнего века, выворот нижнего века, неправильный рост ресниц), асимметричное расположение глазных яблок, воспалительные заболевания (слизисто-гнойное отделяемое, покраснение, зуд и т.д.).

11. Аллерголог

1. Наличие в анамнезе экссудативного диатеза, ложного крупа, ОРЗ с астматическим компонентом, реакции на прививки и лекарства. Наследственная отягощенность по бронхиальной астме, поллинозу, нейродермиту.

2. Жалобы на кожные проявления аллергии; приступы затрудненного дыхания, чихания, слезотечения.

3. Клинические проявления кожной или респираторной аллергии (сыпь: кашель, насморк, явления конъюктивита, наличие свистящих и проводных хрипов в легких)

12. Дерматолог

1. Наличие в анамнезе экссудативного диатеза, реакции на прививки и лекарства, нарушений пигментного обмена. Наследственная отягощенность по кожным, обменным и эндокринным заболеваниям.

2. Жалобы на патологические изменения кожных покровов, волос, ногтей.

3. Наличие воспалительных, пигментных и других изменений кожи; нарушение роста и развития ногтей и волос.

13. Пульмонолог

1. Наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, врожденного стридора, астматического синдрома.

2. Жалобы на кашель, одышку, боли в груди.

3. Клинические проявления легочной патологии (изменения характера дыхания, перкуторного звука, наличие хрипов при аускультации).

 
Rambler's Top100
Справочник по медицинским и лабораторным анализам - интерпретация результатов, анализы крови, мочи, кала, гормоны.